A PROPOS DE LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE DANS LE DT2
Congrès SFD* Genève 2011
Principes Généraux.
Depuis quelques années l’arsenal médicamenteux disponible pour traiter le DT2* s’est enrichi de plusieurs classes thérapeutiques ( insuline basale , Glitazones , analogues du GLP1 , inhibiteurs de la DPP4 ).
Les nombreuses études cliniques rapportées, les différents consensus publiés , permettent de mieux cerner les indications des différents traitements sans pour autant simplifier la stratégie thérapeutique.
Une première conséquence est de redonner un rôle privilégié au diabétologue expert dans le choix thérapeutique chez des patients ne répondant plus aux traitements classiques de 1ère intention que reste surtout la Metformine ( Glucophage , Stagid )
et à un moindre degré les sulfamides hypoglycémiants , et les glinides.
En effet en 2011 le parcours thérapeutique mérite d’être individualisé :
1. En fonction du patient :
· Hétérogénéité du DT2
· Age , ancienneté du DT2
· Poids
· Complications et contexte pathologique
· Qualité de l’ équilibre HbA1c
2. En fonction du médicament :
· Balance risques/bénéfices
· Durabilité de l’action c’est à dire efficacité à long terme
· Sécurité à long terme
· Coût
En effet tout changement thérapeutique doit être évalué à 6 mois mais sur quels critères ?
L’objectif principal de la prise en charge thérapeutique d’un DT2 est la prévention de la morbi-mortalité liée aux complications en particulier cardiovasculaire tout en préservant la qualité de vie.
Il est évident que nous ne disposons pas d’un recul suffisant pour les nouvelles classes thérapeutiques et que nous allons donc les évaluer en fonction des objectifs intermédiaires que sont l’HbA1c et le poids , et de la tolérance.
L’expérience remet en avant la notion de « non répondeurs » aux nouveaux médicaments qui seraient de l’ordre de 10%.
Le consensus américain ( NICE ) propose ainsi de ne maintenir une Glitazone plus de 6 mois que si on obtient une baisse d’au moins 0,5% de l’HbA1c et une Incrétine ( analogue GLP1 , Gliptine ) que si l’HbA1c baisse d’au moins 1% et le poids d’au moins 3%.
Il est important d’éviter un véritable empilement thérapeutique , un médicament insuffisamment efficace à la dose optimale doit être interrompu et il ne sert à rien en cas d’effet insuffisant d’un médicament de le remplacer par un autre médicament de la même classe.
A suivre…
SFD* : Société Francophone du Diabète
DT2* : diabète de type 2
M.L 2011
Stratégie individualisée
L’individualisation nécessaire de la stratégie thérapeutique rend compte de la difficulté à définir des algorithmes de décision simple.
On peut cependant retenir quelques points forts.
1. Le traitement de 1ère intention d’un DT2 *après effet insuffisant des mesures hygiéno-diététiques est la Metformine .Toutes les études récentes confirment son intérêt pour réduire la morbimortalité cardiovasculaire voir par cancer chez le diabétique.
Seules exceptions à cette règle, les DT2 type MODY **(diabète de type adulte chez les jeunes ) et à poids normal très sensibles aux sulfamides hypoglycémiants.
2. Le traitement de 2ème intention fait appel à une bithérapie laquelle ? en fonction de quels critères ? ( voir tableau ).
LES MEDICAMENTS HYPOGLYCEMIANTS ACTIFS PAR VOIE ORALE
|
Classe thérapeutique
|
Efficacité
Immédiate
mécanisme
|
Efficacité à long terme
|
tolérance
|
Durabilité de l’efficacité
|
coût
|
|
Biguanides
|
Rapide
Sur insulinorésistance
|
Protection cardiovasculaire
Diminution des cancer
|
10à15% de troubles digestifs
Poids stable
Pas d’hypoglycémies
|
bonne
|
faible
|
|
Sulfamides
|
rapide
|
?
|
Risque d’hypoglycémies
|
Faible
|
Faible
|
|
Glinides
|
Stimule l’insulinosécrétion
|
?
|
Augmentation du poids
|
?
|
Faible
|
|
Acarbose
|
Ralenti l’absorption des glucides
Réduit la glycémie postprandiale
|
?
|
Inconfort digestif important
|
?
|
Faible
|
|
Glitazones
|
Réduit l’insulinorésistance
|
?
|
Prise de poids
Rétention d’eau et de sel
Oedèmes, insuffisance cardiaque , risque de fractures.
|
?
|
Elevé
|
|
Gliptines
|
Rapide.
Stimule l’insulino sécrétion.
Réduit la glycémie post prandiale.
|
?
|
Pas d’hypoglycémies.
Poids stable.
Favoriseraient les pancréatites ?
|
?
|
Très élevé
|
Un surpoids important , un tableau évoquant une insulinorésistance prédominante conduit à préférer une glitazone.
Un surpoids plus modéré nous oriente vers les sulfamides voire les gliptines.
De toute façon il importe de réévaluer avec rigueur et de tenir compte du coût
En cas de discordance entre une glycémie à jeun correcte et une HbA1c au-dessus de la valeur souhaitée il convient de vérifier la glycémie postprandiale en particulier après le petit déjeuner. Devant un résultat insuffisant on peut discuter d’une trithérapie orale mais il ne faut pas trop différer le passage aux injections et ne pas entretenir la peur de l’insulinothérapie chez le patient.
A suivre….
MODY** : Maturity Onset Diabètes in the Young
DT2* : diabète de type2
M.L ( 2011 )
Le passage aux injections à l’insuline ou analogues GLP1
En effet en cas d’échec confirmé d’une bi ou trithérapie le problème est de passer aux injections. Le choix se discute entre analogues GLP1 en particulier le Liraglutide (victoza ) actif avec 1 seule injection par jour et l’insuline basale type lantus tout en maintenant au moins la Metformine.
Balance orientant le choix
|
Analogues GLP1
|
Insuline basale ( titrée) intensive
|
|
Age peu élevé 50/60 ans
DT2* relativement récent
Obésité importante ou sévère
HbA1c peu élevée (< 9%)
|
Age élevé ≥ 70 ans
Ancienneté importante du DT2*
Poids peu élevé
Risque de dénutrition
|
1. Tenir compte des représentations du patient ( vaincre la peur de l’insuline)
2. Réévaluer avec rigueur à 6 mois
3. Attention aux co-morbidités
4. Ne pas négliger en cas d’obésité morbide la chirurgie gastrique
5. Enfin l’association insuline basale GLP1 est pour l’instant hors AMM**
AMM** : autorisation de mise sur le marché
M.L ( 2011 )
Nouvelles perspectives.
L’histoire naturelle du DT2, après un délai plus ou moins long, est marqué par une insulinopénie ( diminution de la sécrétion d’insuline par les cellules β du pancréas ) qui aboutit à un épuisement de l’action des hypoglycémiants oraux et à ce qu’on appelle une insulinorequérance c’est à dire à la nécessité d’ instituer une insulinothérapie pour obtenir un équilibre glycémique satisfaisant.
En général ces patients sont rapidement sous un schéma d’insulinothérapie dit basal-bolus associant une analogue lent ( Lantus ou Levemir ) et des analogues rapides avec maintient de la metformine.
Mais dans un certain nombre de cas ( environ 30% ), surtout en présence d’un surpoids important, on se heurte à des difficultés notables ou à des échecs avec une majoration des doses d’insuline parfois impressionnante, une prise de poids toujours mal vécue et en définitive un résultat insuffisant sur l’équilibre glycémique.
Face à cette situation d’échec plusieurs solutions peuvent être envisagées.
Il importe en premier lieu de vérifier qu’il s’agit bien d’un échec de l’insulinothérapie en s’assurant que les recommandations hygièno diététiques sont bien suivies et que le titrage c’est à dire l’adaptation des doses de l’insuline est correct.
Ensuite ont été étudiées différentes solutions avec des résultats variables :
· Séparation d’une dose trop importante d’insuline en 2 injections sur 2 sites différents
· Mise sous pompe
· Chirurgie bariatrique quand IMC >35.
C’est en fait l’association d’un analogue du GLP1* ( Exenatide ou Liraglutide) à l’insuline qui semble offrir des possibilités intéressantes .Les études montrent en effet sous cette association :
· Une diminution significative du poids.
· Un réduction des doses d’insuline en particulier des analogues rapides.
· Une diminution de l’HbA1c ( - 0,5).
Mais deux limites importantes :
· La fréquence des effets secondaires digestifs ( 15% d’arrêt du traitement ).
· Le fait que l’association GLP1 insuline n’a pas l’autorisation de mise sur le marché ( AMM ) ce qui pourrait cependant changer bientôt.
* GLP : Glucagon Like Peptide
M.L ( Décembre 2011 )
| 
